医养结合背景下长期护理保险审计浅析

许梁津  许蔚  周荣青

    将医疗资源与养老资源相结合，推进医养结合服务体系建设，能够更好满足日益多元的养老服务需求。长期护理保险作为医养结合服务体系的重要一环，旨在通过多个渠道筹集资金，以向社会机构购买服务的方式，为失能人群提供标准化的生活照料和医疗护理。探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。相关政策的施行可以有效减轻失能家庭的生活、护理负担，增进人民群众的获得感和幸福感。对长期护理保险进行审计，助力长期护理保险政策落实落地，对更好地保障失能群体权益、推动社会保障和民生发展具有重要意义。本文通过分析长期护理保险运行和管理情况，阐述审计关注的重点，为相关审计工作提供思路借鉴。

一、长期护理保险的相关政策和运行模式

    2016年6月发布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出，“长期护理保险制度试点工作政策性强，涉及面广”“为积极稳妥推进试点，从2016年起确定在部分地区开展试点”，我国开始在15个城市、2个重点联系省份开展试点。根据2020年印发的《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，在原有试点城市的基础上，新增14个试点城市，试点城市达49个。2021年，国务院印发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》，提出“构建长期护理保险制度政策框架，协同促进长期照护服务体系建设”。2023年，国家医保局、财政部印发《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》则初步明确了长期护理失能等级评估的形式、标准和流程。民政部、全国老龄办发布的《2022年度国家老龄事业发展公报》显示，2022年，49个试点城市中参加长期护理保险人数共16990.2万人，享受待遇人数120.8万人；长期护理保险定点服务机构7679个，护理服务人员33.1万人。

    长期护理保险的资金筹集有三种不同的策略。第一类是按照收入比例进行筹资，如上海市；第二类是按照固定金额进行筹资，由职工和居民个人医保、医保统筹基金和政府补助共担，如南通市；第三类是一部分由医保基金按缴费基数总额按比例划转，另一部分由政府按照固定金额补贴，如青岛市。

    长期护理保险的经办结算模式分为两种。第一种是医保部门直接与护理对象、护理机构直接结算，如上海市。第二种是医保部门通过社会经办机构与护理对象、护理机构结算长期护理保险待遇，如北京、苏州、南通等地通过政府购买服务的方式引入社会力量参与结算和经办，形成“政府（医保部门）—社会经办机构—失能群体”这一相对高效的公共服务供应链路。

    长期护理保险待遇的发放标准以定额、限额支付为主，但在费用的承担方式和承担比例方面有所不同。一是按照享受护理服务的形式承担不同的比例，如齐齐哈尔市长期护理保险按医养护理机构、养老护理机构、居家三种不同的护理服务形式，分别按75%、70%、70%的比例承担。二是按照享受护理服务的形式承担不同的金额，如苏州市入住护理机构接受服务的，长期护理保险全额承担；居家接受护理服务的，长期护理保险承担37.5元/小时。

二、长期护理保险审计应关注的重点

    长期护理保险在运行管理过程中，主要涉及政策制定与执行、待遇发放、护理服务供给三个环节。其中，政策由医保部门制定，资金由医保部门下达至社会经办机构并在每个年度进行清算，社会经办机构负责接受长期护理保险申请、失能等级评估和购买护理服务供给失能群体。以下结合审计实践，对应当予以重点关注的情况分别进行分析。

    （一）关注资金筹集分配与失能等级评估情况

    分析资金筹集与分配的合理性。根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》规定，对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。因此，审计人员应关注该地区筹资与支付策略的合理性，通过数据分析，分析失能人口占正常人群的比例，对人口老龄化过程中，失能群体的增长变化情况进行预测。结合定额筹资、定比例筹资、混合筹资三种不同的筹资策略和固定比例、固定金额两种费用承担模式，揭示人口老龄化带来的资金超付的风险，并测算该地区筹资与支付策略是否需要优化。在此基础上，推动医保、民政等部门通过将福彩公益金、捐赠款项纳入长期护理保险基金，拓宽资金筹集渠道，减少长期护理保险基金对财政、医保基金的依赖。建立不同区域之间的资金统筹调拨机制，根据申请长期护理保险失能人员区域分布的不同，动态分配资金，避免个别区域超支。审计人员应重点关注长期护理保险基金委托管理的权责界定在制度层面是否清晰。通过核查医保部门与社会经办机构签署的资金管理协议，相关资金在金融机构的存放和收益分配情况，推动医保部门主动与社会经办机构进行谈判，对长期护理保险基金管理过程中孳息归属予以明确，提升长期护理保险基金的使用绩效。

    审核失能等级评估的公平性。根据《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》，评估机构对申请对象的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标及17个二级指标进行评估。评估人员对轻度、中度、重度失能的判断具有一定的主观性。审计人员将医保诊疗数据与长期护理保险的申请材料进行对比，聚焦申请长期护理保险的原因，重点关注失能等级在新一轮评估过程中降低的情况，揭示同一区域、同一评估对象在不同评估期间，因评估人员个人因素造成的有失公平的情况。同时关注现有的失能等级评估机构、定点护理机构、养老服务机构是否建立准入、退出机制，以及能否通过上门评估、录像留存、远程复评的方式最大限度保证评估的公平性。

   （二）关注长期护理保险待遇的发放、衔接情况

    关注待遇发放的精准性。在审计实践中，发现医保部门与民政、卫健等部门之间，不同地级市民政部门之间难以实现死亡数据的交互；不同区域之间长期护理保险待遇申请人员的流动信息也难以及时更新。审计人员应将从相关部门获取的死亡人员数据与医保部门的待遇发放数据进行比对，分析不同区域之间转入和转出人员的待遇发放数据，揭示因数据交互不到位造成的待遇超额发放问题。将申请长期护理保险人数较多、评估失能等级较高的护理服务机构作为重点核查对象，通过医疗护理记录、亲人探视、接送记录，揭示个别护理机构在待遇申请的过程中，故意隐瞒人员出院等情况以套取资金的问题。为解决追索时医保部门面临行政成本高、成功率低的困境，审计推动建立跨部门、跨区域的数据共享机制，由医保部门和商业保险公司不定期回访失能人员，精准掌握其生存状态。

    关注待遇衔接的精准性。《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》明确了扩大长期护理保险制度试点的基本政策，提出做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。审计人员应将从相关部门获取的各类补贴待遇发放数据与长期护理保险待遇发放数据进行分析比较，从申请对象失能的原因入手，结合上述补贴的发放记录，梳理同一时间同时领取多笔待遇的情况，揭示不同部门之间政策衔接不到位导致重复享受待遇的问题。

  （三）关注护理服务、医疗资源的供给等情况

    关注护理服务质量评估。目前，针对生活照料护理评估尚未形成完整的体系，对护理服务的质量评估主要来源于两方面。一是依托护理服务系统记录的护理时长、频次等数据。关注是否存在个别护理人员工作消极，仅为满足护理服务时长要求，降低护理服务质量的情况。二是依靠护理对象家属在稽核回访时的反馈。关注护理对象家属对护理质量的评判是否带有主观性，缺乏专业性的情况。审计应当通过推动医保部门将服务质量考核标准化，建立并完善护理服务质量评估体系。

    关注医护服务人员的培养。通过分析护理人员的年龄结构、学历层次等数据，揭示因培训标准不统一，在从事相关工作之后很少接受岗位技能的再培训导致技能尚不能满足医疗服务要求的问题。审计应推动医保部门与高校开展专业化护理人才培养，依托职业学校开设短期培训课程，统一考核标准和考核要求，提升护理人员的技能。探索将志愿服务与护理服务相结合，护理技能考核合格的志愿者完成相应的服务时长之后可根据自身需要兑换相同时长的免费护理服务，以夯实护理人才的后备力量。

    关注医养结合资源的配置。将护理模式的选择情况与社区（村镇）医疗机构的建设情况结合，关注因基层医疗资源闲置或不足造成的护理需求与医疗服务供给错位的情况。审计应推动建立“颐养—护理—医疗”分层分级，按需供给的养老、护理、医疗保障体系。推动市级、区级公立医院医护人员定期下沉基层，构建以社区（村镇）养老服务中心、卫生站为核心的基层医养服务供给网点。对失能人员根据年龄、病情、需求等进行精准“画像”，合理规划护理项目，匹配具有相应服务技能的护理人员，保障失能人员享受相应的服务。（作者单位：江苏省无锡市审计局 江苏省审计科研所）

来源：中国审计2024-13